İnfertilite Tanımı

İnfertilite cinsel yönden aktif, doğum kontrol yöntemi uygulamayan  bir çiftin 1 yıl içinde gebelik sağlayamamasıdır. Çocuk sahibi olmaya çalışna çiftlerin yaklaşık %15 i bir yıl içerisinde çocuk sahibi olamadıkları için tedavi yollarını araştırmaktadır. 

infertilite nedeniyle başvuran erkekler ürogenital anormallikler açısından incelenmelir. Erkekte anormallikler bulunsa bile kadın partnerde detaylı olarak incelenmelidir. 

• Konjenital faktörler (inmemiş testis ve testikülerdisgenez, vas deferensin konjenital yokluğu)
• Edinsel ürogenital anormallikler (obstruksiyonlar, testis torsiyonu, testis tümörü)
• Ürogenital sistem enfeksiyonları
• Skrotum ısısında artış (örn., varikosel nedenli)
• Endokrin bozukluklar
• Genetik anormallikler
• İmmünolojik faktörler
• Sistemik hastalıklar
• Ekzojen faktörler (ilaçlar, toksinler, radyasyon,yaşam tarzı faktörleri)
• İdiyopatik (olguların %40-50’si)

Semen analizi tanı ve tedaviye karar vermede temel faktördür. 

Dünya Sağlık Örgütü Semen Parametreleri

Semen analizi Dünya Sağlık Örgütü kriterlerine göre normal ise bir tek semen analizi testi yaterlidir. Bulgular anormalse semen analizi tekrarlanmalıdır. 

İnfertil erkeklerde endokrin anomaliler diğer kişilere oranla daha fazla olmasına rağmen ender görülür. Anormal semen parametreleri varlığında hormon taraması folikül uyarıcıhormon (FSH), lüteinizan hormon (LH) ve testosteron düzeyleri ile sınırlı tutulabilir. 

Mikrobiyolojik değerlendirme endikasyonları arasında idrar tahlili anormalliği, üriner sistem enfeksiyonları, erkek aksesuar gland enfeksiyonları, cinsel yoldan bulaşanhastalıklar  yer almaktadır.

Daha önceleri idiyopatik erkek infertilitesi olarak tanımlanmış çok sayıda androlojik fertilite bozuklukları gerçekte genetik kökenlidir.  Ayrıntılı bir aile öyküsü alarak ve karyotip analizi yaparak, bu bozuklukların bir bölümü saptanabilir. Bu tanı konulmasının yanında uygun genetik danışmanlık yapılmasına da olanak sağlayacaktır. İntrasitoplazmik spermenjeksiyonunun (ICSI) bulunması ile birlikte genetik danışmanlık çok önemli olabilir, çünkü fertilite bozukluğu ve muhtemelen buna karşılık gelen genetik kusur bir sonraki nesle aktarılabilir. 

Ultrasonografi intraskrotal defektleri belirlemede yararlı bir araçtır. Skrotal renkli Doppler ultrason ile infertil erkeklerin yaklaşık %30’unda varikosel saptanabilir. İnfertilerkeklerin %0.5’inde testis tümörleri bulunur ve infertil erkeklerin %2-5’inde, özellikle kriptorşidizm öyküsü bulunan hastalarda %2-5 oranında testiküler mikrokalsifikasyon (potansiyel olarak pre-malign bir durum) bulunmaktadır. Transrektal ultrasonografi (TRUS),  ejakülat hacmi az (< 1.5 mL) olan erkeklerde, orta hat prostat kisti veya ejakulatuar kanal stenozuna bağlı obstruksiyonun ayırıcı tanısı için endikedir.

Tanısal testiküler biyopsi endikasyonları; testis hacmi ve FSH düzeyleri normal olmasına karşın azospermi veya aşırı  OAT bulunmasıdır. Biyopsi ile testiküler yetersizlik ve erkek genital sistemindeki obstruksiyonun ayırıcı tanısının yapılması amaçlanmaktadır. 

Tedavi

Danışmanlık

Bazen belli yaşam tarzı faktörleri semen kalitesinin düşüklüğünden sorumlu olabilir: örneğin, çok sigara içmek, alkol bağımlılığı, anabolik steroid kullanımı, aşırı sporlar (maraton antrenmanı, ağır güç sporları) ve termal iç çamaşırları, sauna veya jakuzi kullanımı ya da meslek gereği ısı kaynaklarına maruz kalma sonucunda skrotum ısısında artış. Oldukça fazla sayıda ilaç spermatogenezi etkileyebilir. 

Medikal (Hormonal) Tedavi

İnsan menopozal gonadotopini (HMG)/insan koryonik gonadotopini(HCG), androjen, anti-östrojenler (klomifen ve tamoksifen), prolaktin inhibitörleri (bromokriptin) ve steroidlerile hormon tedavisinin, idiyopatik OAT bulunan erkeklerde gebe bırakma oranını iyileştirdiğini doğrulayan hiçbir çalışma yoktur. Ancak, aşağıdaki bazı primer endokrinolojik patolojiler medikal olarak tedavi edilebilir:

• Testosteron substitusyonunun endike olduğu düşük testosteron durumları. Normal fizyolojik değerleri aşan substitusyonun spermatogenez üzerinde negatif etkisivardır.
• Haftada iki kez intramuskuler HCG ve HMG dozu uygulanan Hipogonadotropik hipogonadizm.
• Hiperprolaktinemide dopamin agonistleri.

Cerrahi tedavi

Varikosel

Başarılı varikosel tedavisinden sonra semen parametrelerinin iyileştiğine ilişkin kanıtlar vardır.  Güncel bilgiler bazı erkeklerde, varikosel varlığının ergenlikten itibaren progresif testis hasarı ile ilişkili olduğu ve bunun sonucunda fertilitede azalma olduğu varsayımını  desteklemektedir. 

Mikrocerrahi/epididimovazostomi

Bu işlemi yalnızca mikrocerrahi konusunda deneyimli ürologlar yapmalıdır.

Vazovazostomi

Vazovazostomi makroskopik veya mikroskopik olarak yapılabilir, ancak gebelik oranlarını iyileştirmede mikroskopikvazovazostomi daha etkindir.

MESA

Mikrocerrahi yöntemle testisin epididim bölgesinden spermin alınmasıdır. Obstruktif azospermi bulunan erkeklerde rekonstruksiyon (vazovazostomi, vazo-epididimostomi) yapılamadığında veya başarısız olduğunda ICSI ile kombine MESA endikedir. Caput epididimden perkütan spermatozoa aspirasyonu (PESA) bir alternatif olabilir. MESA veya PESA prosedürü spermatozoa üretemezse, ICSI için kullanılmak üzere testiküler spermekstraksiyonu (TESE) ile testis biyopsisi yapılabilir.

TESE

Non-obstruktif azospermi (NOA) bulunan erkeklerin %50-60’ında, testiste ICSI için kullanılabilecek spermatozoa bulunabilir. Yazarların çoğu birkaç testiküler örnek alınmasını önermektedir. Tanısal biyopsi histolojik tetkikleri yapılması ile testisten sperm toplama ve ICSI sırasında olgun sperm hücresi bulma olasılığı arasında iyi bir bağıntı görülmektedir. Başarılı sperm üretimi ve FSH, inhibin B veya testis hacmi arasında açık bir ilişki bulunamamıştır. AZFa ve AZFb mikrodelesyonlarının varlığında, spermatozoa toplanamaz. Testisten sperm ekstraksiyonu tercih edilen seçenektir ve mükemmel bir tekrar edilebilirliği vardır.  Mikrocerrahi yoluyla spermedilmesi sperm bulma oranlarını arttırabilir.

Ejakulator kanalların veya orta hattaki prostat kistinin transüretralinsizyonu

Prostatik üretra ve aksesuar gland enfeksiyonu veya prostat orta hattındaki kist sıklıkla genital sistemin distal obstruksiyonuna neden olabilir. Obstruksiyonun kistin veya ejakulatuar kanalların transüretral insizyonu ile tedavisi semen kalitesinde artışa ve bazen spontan gebeliğe yol açar. Ancak,uzun dönemli sonuçlar düş kırıklığı yaratır.

Cinsel Disfonksiyon

Ejakulasyon bozuklukları

Retrograd ejakülasyon ve anejakülasyon aşağıdaki durumlarda ortaya çıkabilir:

• multipl skleroz, diabetes mellitus (nöropati) ve omurilikhasarları gibi nörolojik hastalıklar.
• Prostat cerrahisi, mesane boynu cerrahisi, sempatektomive testis tümörü için lenf nodu diseksiyonu sonrası.
• Antidepresan tedavi sırasında.

Sıklıkla, retrograd ejakülasyon için herhangi bir neden bulunamaz.Tanı tıbbi öykü ve ejakülasyon sonrası idrarın mikrobiyolojik değerlendirmesiyle konulur. Ejakülat hacmi çok azsa da retrograd ejakülasyondan kuşku duyulmalıdır (parsiyel retrogradejakülasyon). Retrograd ejakülasyon tedavisi temelde bozukluğun nedenini ortadan kaldırmayı veya orgazmdan sonra idrardan spermatozoa toplanmasını amaçlar.

Anejakülasyon vibrostimülasyon veya elektroejakülasyon teknikleri ile tedavi edilebilir. Omurilik hasarı olan hastaların yaklaşık %90’ında ejakülasyonun indüklenmesi mümkündür. Ancak, semen kalitesi sıklıkla kötüdür ve hareketli spermatozoasayısı genellikle düşüktür. Bu durum omurilik hasarı olan hastalarda intrauterin inseminasyon gibi yardımcı üreme tekniklerinin düş kırıklığı yaratan sonuçlarından sorumludur. İn-vitro fertilizasyon ve ICSI sıklıkla gerekir.

Varikosel Ameliyatı Videosu