Testis damarlarında genişleme, varisleşme olarak tanımlanabilen Varikosel erişkin
erkek popülasyonun % 15-22'sinde görülür. İnfertilite araştırması nedeniyle başvuranların
ortalama % 30-40'ında
saptanan ve erkek infertilitesinin en sık rastlanan patolojisidir. Genellikle
sol varikosel
görülür.İlerleyici
testis hasarı ile seyrederek testis gelişiminde gerilemeye ve spermatogenezi bozarak infertiliteye neden olabilir
Varikoselin Fertilite Üzerine Etkileri
Semen
anomalileri (sperm sayısı, motilite ve morfolojide bozulma)
Testikiler volümde
azalma ve Leydig
hücre fonksiyonunda azalma
Varikoselin Patofizyolojisi
hipertermi
testiküler kan
akımı ve venöz
basınç değişiklikleri
renal/adrenal
ürünlerin
reflüsü
testiküler vasküler
değişiklikler
hormonal
disfonksiyon
otoimmunite
akrozom
reaksiyon defekti
artmış
oksidatif
stres
apoptozis ve
kadmiyum gibi ağır elementler
Mevcut
verilere göre, testiküler ısı artışı ve venöz reflü en sık kabul görmüş faktörlerdir.
Tanı ve Değerlendirme
Anamnez
Fizik
muayene (en değerli yöntem)
Valsalva
manevrası
öncesi
ve sonrasında spermatik
kordonun palpasyonu
şeklinde yapılır
Düşük
dereceli varikosellerin
fizik muayenede saptanabilmesi için muayene mutlaka ayakta yapılmalıdır
En
az 2 semen analizi (2 semen analizi
arasındaki süre 7 günden az ve 3 haftadan uzun sürede olmamak şartıyla)
Fizik Muayene Bulgusuna Göre Varikosel 3 Derecede Sınıflandırılır
1
derece: Valsalva
manevrası sırasında palpe
edilebilen varikosel
2
derece: Valsalva
manevrası yapılmadan palpasyon ile
saptanabilen varikosel
Varikoselli infertil her olguda rutin endokrin ve genetik
testlere gerek yoktur. Varikoselin tanısı fizik muayene ile konulur ve tanı
için ek görüntüleme yöntemlerine gerek yoktur. Ancak,
fizik muayeneyi güçleştiren durumların varlığında renkli Doppler
ultrasonografi gerekli olabilir.
Subklinik Varikosel
Fizik muayenede tespit edilememiş, ancak
radyolojik yöntemlerle tanı konulmuş varikosele subklinik varikosel denir. Subklinik
varikoselin
tedavi edilmesinin seminal
parametreler ve gebelik oranları üzerindeki
etkisi kesin olarak ispatlanmış değildir. Bugünkü veriler subklinik
varikoselin
tedavi edilmemesi gerektiği yönündedir.
Tedavi Endikasyonları
İnfertilite
Varikosel tedavisi öncesinde infertiliteyi açıklayacak başka bir hastalık olmadığından ve eşin normal fertilite potansiyeline sahip olduğundan emin olunmalıdır.
infertil bir çiftin erkek partnerinde varikosel
saptandığında tedavi endikasyonları
Varikoselin palpabl
olması,
Çiftin bilinen infertilitesinin
bulunması
Kadın partnerin fertilitesinin
normal olması veya potansiyel olarak düzeltilebilecek bir infertile nedeninin
bulunması
Erkek partnerin bir veya daha fazla
anormal semen parametreleri veya sperm fonksiyon testlerine sahip olması
Varikosel tedavisi, normal semen analizi saptanan
erkeklerde veya subklinik varikosel varlığında endike
değildir
Palpabl varikoseli olan ve anormal semen parametrelerine
sahip ancak çocuk sahibi olmayı o an için düşünmeyen erişkin erkeklere de
tedavi önerilmelidir
Varikoselin fertilite üzerindeki rolü sekonder
infertilitesi olan erkeklerde önemle vurgulanmıştır
Varikoselin progresif bir
lezyon olduğunu ve zamanla daha önce var olan fertilitenin
kaybıyla sonuçlanabilmesi
Semptomatik
varikosel
Hastayı
rahatsız eden ağrı varlığında varikoselektomiye
karar vermeden önce konservatif yöntemler denenmeli, ancak konservatif tedaviye yanıt vermeyen olgularda varikoselektomi
düşünülmelidir
Varikoselektomide amaç, tüm internal
spermatik
ven
dalları ve eksternal
spermatik
ven
dallarını bağlamak; vaz deferens ve damarlarını korumak ve spermatik
kordona ait lenf damarlarını ve arteri korumaktır Varikosel tedavisinde uygulanan en iyi yöntemde varikosel
nüksü,
arter yaralanması ve postoperatif hidrosel oluşumu gibi komplikasyon
oranları en düşük ve postoperatif sperm parametrelerinde iyileşme ve
gebelik oranları diğer yöntemlerden daha yüksek olmalıdır. Bu amaçları gerçekleştirmede ideale en
yakın cerrahi yöntemler optik büyüteç kullanılarak uygulanan inguinal veya
subinguinal
varikoselektomidir. Optik büyüteç olarak mikroskop ve loop kullanılmakta
ise de, ideal varikoselektomi şartlarını sağlamada mikroskopun loop'a
göre daha avantajlı olduğu konusunda görüş birliği bulunmaktadır. Özellikle daha distalde
daha fazla ven
ligasyonu,
daha yüksek arter yaralanma riski ve mikrocerrahiye daha fazla deneyim gerektirmesi subinguinal
yöntemin dezavantajıdır. Proksimalde
daha az ven
ligasyonu ve daha düşük arter yaralanma riski ve mikrocerrahiye daha az deneyim gerektirmesi inguinal
yöntemin avantajlarıdır.
Varikoselektomi Komplikasyonları
Uygulanan yöntem ve uygulayan kişiye göre
değişkenlik göstermekle birlikte varikosel tedavisinin önemli komplikasyonları hidrosel,
testis atrofisi
ve nükstür. Varikosel
tedavisi öncesi bu riskler hastaya anlatılmalıdır.
Varikoselektomi Sonuçları
Varikoselektominin semen kalitesi ve gebelik oranlarında
iyileşme sağladığı yönünde artan sayıda çalışmaların bildirilmesiyle beraber daha fazla randomize, prospektif kontrollü çalışmalara
gereksinim vardır. Genel
olarak varikoselektomi, olguların % 50-80'inde semen
parametrelerinde iyileşmeye yol açmaktadır ve gebelik oranları %20-69
arasında değişmektedir. Azospermik hastalarda da varikoselektominin yararlı etkisi yapılan çalışmalarla
gösterilmiştir. Ancak bu olgularda, varikoselektomiye olumlu yanıtın daha az olabileceği
konusunda çiftler bilgilendirilmelidir. Semen analizleri tedavi sonrasında en az
1 yıl süreyle veya gebelik sağlanıncaya kadar 3 ayda bir tekrarlanmalıdır. Anatomik olarak varikoseli
başarı ile tedavi edilmiş ancak infertilitesi devam eden çiftlerde toplam motil
sperm sayısına göre yardımcı üreme yöntemleri (İUİ, İVF, ICSI ) düşünülmelidir.
Aşağıdaki bulgulara sahip olgular varikosel
tedavisinden daha çok yararlanmaktadır
İleri
derecede varikosel
Normal/normale
yakın teslis volümleri
Normal
FSH/testosteron, düşük inhibin B
Toplam
motil
sperm sayısı > 5 milyon
Normal
genetik testler
Kısa
infertilite
süresi
Moleküler
bozukluk saptanmaması
Varikosel Tedavisinin Üremeye Yardımcı Tedavi Yöntemlerine Etkisi
Varikosel tedavisiyle spontan
gebelik sağlanamayan olgularda, sperm parametrelerinde tedavi öncesi değerlere
göre iyileşme ile IVF/ICSI yerine IUI gibi daha kolay uygulanabilen ve daha
düşük maliyetli ÜYTY'ne
geçişi sağlamak
Spontan gebelik sağlanamayan olgularda sperm
sayısı, motilite
veya sperm morfolojisindeki iyileşme ile ÜYTY'nin başarısını artırmaktır
Adolesan Varikosel
Erişkin erkeklerde subfertiliteye neden olabilen varikosel,
adolesan yaş grubunda da sık rastlanan bir hastalıktır (%11). Çocukluk çağı ve adolesan
yaş grubundaki varikosel olgularının çoğu asemptomatiktir. Tanı için fizik muayene dışında ek
radyolojik görüntüleme yöntemlerine gerek yoktur.
Adolesan Varikosel Tedavi Endikasyonları
Mutlak
endikasyon
Etkilenen
testiste 2 mi veya % 10'dan fazla volüm kaybı
Adolesan varikosel tedavisinin
amacı fertiliteyi
korumaktır. Adolesanlarda varikoselektomi sonrası görülen sık problem % 1-32
oranları arasında görülen postoperatif hidroseldir. Diğer
testise oranla atrofik testise sahip varikoselli
çocuk olgularda testis volümü postoperatif normal testis volümüne ulaşırken 14 yaş üstü
adolesan
olgularda testis kıvamı iyileşmekle birlikte testis volümlerinde anlamlı
iyileşme sağlanamayabilir.